单位名称 

法人或主要负责人 

地址 

员工总数 

场所建筑面积 

注册资本（万元） 

建筑结构 

使用层数 

（地上、地下） 

联系人 

联系电话 

经营性质 

□宾馆□饭店□大中型商场市场□大型活动举办场馆 

□商业综合体□公共娱乐场所□其他 

行政许可情况 

是否办理消防审核、消防验收或备案：□是     □否 

单位消防安全责任人、管理人是否依法履职；单位消防安全责任和制度是否依法落实 

□是     □否 

存在问题:                      

是否每两个小时至少对营业区域进行一次安全巡查，巡查是否做好记录 

□是     □否 

存在问题:                      

设有厨房的油烟管道是否定期清理；是否按照规范安装、敷设电器产品、燃气用具及其线路、管路，并定期维护、检测；是否有违规使用明火作业、照明，违规进行电焊、气焊，超负荷用电、私拉乱接电线等现象 

□是     □否 

存在问题:                      

疏散指示标志、应急照明、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施器材是否保持完好有效 

□是     □否 

存在问题:                      

是否存在占用、堵塞、锁闭疏散通道和安全出口的行为 

□是     □否 

存在问题:                      

是否有违规住人、在营业使用期间违规施工、违规使用存放易燃易爆危险品等现象 

□是     □否 

存在问题:                       

是否有擅自改变建筑结构和用途，违规使用易燃、可燃装修材料，在外墙门窗设置影响逃生和灭火救援障碍物等情形 

□是     □否 

存在问题:                       

是否聘请具有资质的维保单位对本单位消防设施月检测、季度检测，每年至少对建筑内的所有消防设施检查一次 

□是     □否 

存在问题:                       

消控室是否落实双人24小时值班制度；值班人员是否经过培训并持有建（构）筑物消防员资格证，是否熟练掌握消防设施设备操作和应急处理方案 

□是     □否 

存在问题:                       

是否对从业人员定期进行消防安全教育和培训，并经考核培训合格；是否对新进员工上岗前进行安全教育，并经考核培训合格 

□是     □否 

存在问题:                       

是否制定火灾应急处置预案，并每年组织团体员工开展不少于2次的消防疏散演练；是否针对本单位易发生事故的部位、设施，明确责任人员，制定并落实防范和应急措施 

□是     □否 

存在问题:                       

是否按标准建立，并定期拉动微型消防站开展初期火灾扑救模拟演练 

□是     □否 

存在问题:                       

电动车停放充电是否符合规范要求 

□是     □否 

存在问题:                       

其他情况