突发公共事件的应急预案预警信息及应对情况_法定主动公开内容

福州市卫生健康委员会

索引号： FZ00128-1100-2018-00080
主题分类：无
发文机关：福州市卫生和计划生育委员会
成文日期：2018-08-20
标题：福州市卫生和计划生育委员会转发福建省卫生计生委关于印发《福建省学生常见病和健康影响因素监测方案（2018版）》的通知
发文字号：榕卫疾控〔2018〕70号
发布日期：2018-08-21
有效性：有效

福州市卫生和计划生育委员会转发福建省卫生计生委关于印发《福建省学生常见病和健康影响因素监测方案（2018版）》的通知

榕卫疾控〔2018〕70号

来源：福州市卫生健康委员会时间：2018-08-21 15:33

福清市卫计局、市疾控中心：

现将《福建省卫生计生委关于印发〈福建省学生常见病和健康影响因素监测方案（2018版）〉的通知》（闽卫疾控函〔2018〕517号）转发你们，请遵照执行。

福州市卫生和计划生育委员会　

2018年8月20日　　　　

（此件主动公开）

福建省学生常见病和健康影响因素监测方案

(2018年版)

一、监测目的

为有效预防控制学生常见病的发生，保障学生身心健康，通过开展学生常见病和健康影响因素监测，掌握不同年龄段学生视力不良、肥胖等主要常见病情况和影响健康的主要因素，为进一步采取针对性健康干预措施提供科学依据。

二、监测范围和监测学校选择

按照“国家方案”的要求，选择福州、龙岩、南平市开展项目监测工作，分别选择1个城区和1个县，选福清市、建瓯和漳平市分别选为3个设区市的县监测点。每个设区市监测13所学校，其中城区8所学校（2所小学、2所初中、2所高中、1所职高、1所综合性大学），县5所学校（2所小学、2所初中、1所高中）。有条件的地方可适当增加区县和学校数量。

三、监测内容和方法

（一）学校卫生工作基本情况调查。学校卫生工作基本情况，包括卫生、教育部门人员配备、经费保障和合作机制，辖区学校基本情况、学生主要健康问题和疾病防控情况等。中小学校开展学校卫生工作情况，包括年度工作计划和经费投入，医务室、保健室和校医配备，学生体检及健康管理工作、常见病及传染病防控、体育运动和食品营养管理以及健康教育等。

（二）学生健康监测。每所学校分别在3个年级（小学四至六年级，初中、高中和大学一至三年级）共抽取240名学生开展健康监测和问卷调查，每个年级至少80名学生，以整班为单位调查。

1．学生常见病监测：科学监测学生常见病和生长发育情况，掌握学生龋齿、肥胖、营养不良等常见病及青春期发育情况，评估学生群体健康及生长发育水平。

2.学生视力不良专项调查：针对儿童青少年近视高发的状况，调查中小学生校内用眼情况，包括教室灯光使用、课桌椅调试、眼保健操频次、课间休息习惯等；校外用眼情况，包括完成作业和课外补习的时长等；学生的读写姿势，近距离用眼习惯，看电视、玩电脑等视屏时间，户外活动时间以及学生视力不良的检出及矫正情况等。通过全面调查学生用眼环境和用眼习惯，为进一步提出有效干预措施提供依据。

3．健康影响因素监测：针对不同年龄段学生常见病发病情况和健康影响因素特点，监测学生饮食和运动相关行为，学生因病缺课和休学情况，打架、溺水等伤害相关行为，吸烟、饮酒等物质滥用行为，网络成瘾和心理健康等，综合评估学生身心健康状况。

（三）学校环境健康影响因素监测。各区县在监测学校中选择小学、初中、高中各1所，对学校的饮水、食堂、厕所、宿舍等环境卫生状况进行实地调查，了解环境卫生设施的配备情况和各项规章制度的落实情况。每所学校选择6间监测班级教室开展环境健康影响因素调查，对教室人均面积、课桌椅、黑板、采光、照明及噪声等方面开展现场测量，评估学校教室环境，对未达到国家标准要求的内容提出整改建议。

四、数据报送和结果报告

（一）监测数据报送。市级疾病预防控制中心负责本辖区监测数据的审核及汇总，于2018年11月15日前报送省疾病预防控制中心，省疾病预防控制中心审核汇总后报送中国疾病预防控制中心学校卫生中心。

（二）结果分析和报告。省疾病预防控制中心做好监测结果分析，及时将监测工作总结报告省卫生计生委。省卫生计生委将总结报告报国家卫健疾控局，并通报省教育厅。各地要加强与教育部门的沟通协调，将相关结果通报教育部门，为开展学生健康干预提供依据。

五、组织保障

（一）职责分工。各级卫生计生和教育行政部门密切配合做好学生常见病和健康影响因素监测工作的组织实施。卫生计生部门负责组织相关培训、分析、总结和报告工作。教育部门要协助卫生计生部门做好学校选定、实施方案制定、监测实施和对学校的督导工作。监测学校要配合监测部门做好学生健康监测、环境监测、调查问卷填写、数据收集等具体工作。省疾病预防控制中心负责技术指导和工作督导。地市级和区县级疾病预防控制中心要组建监测工作组，做好现场调查和监测、数据录入、结果分析与上报等工作。监测实施部门要先期与学校对接，商议组织程序，制定监测工作实施方案，明确时间节点，在确保不影响学校教学秩序的前提下，开展监测工作。

（二）质量控制。各地按照要求科学选择监测地区，设置监测学校，确定监测对象。省疾病预防控制中心在接受国家级统一培训后，对地市、区县级监测人员进行培训并考核，加强督导指导。区县疾病预防控制中心组织或依托有资质的机构开展学生常见病监测，加强现场质量控制，并选取5%的学生进行现场复核。有条件地区可采用电子问卷进行现场问卷填写。

（三）经费保障。各地要将学生常见病和健康影响因素监测作为重大公共卫生服务工作内容，按照 2018年中央财政补助项目资金要求，协调落实工作经费，切实保证监测工作所需经费投入，确保监测任务保质保量完成。

附件：1．学校卫生工作基本情况调查表

2．学生重点常见病监测表

3．学生健康状况及影响因素调查

4. 学生视力不良及影响因素专项调查表

5．学校环境健康影响因素调查表

6.学生常见病及健康危险因素监测任务表

（附件1-5将通过邮件形式另发）

附件1

表1 学校卫生工作基本情况调查表

表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表

（各级卫生计生行政部门人员填写）

省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□ 片区：□（经济状况1；2；3）

监测点: □（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：__________

一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）

（一）卫生计生行政部门

1.分管学校卫生的部门：①有， ②没有

2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。

3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元。

（二）教育部门

1. 分管学校卫生的部门：①有， ②没有

2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。

3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元。

（三）疾控中心

1.学校卫生科室的设置 ①独立设置 ②合并在其他科室 ③没有

2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。

（四）区（县）学校（仅区县填写）

1.区（县）学校共所，其中共有卫生室或保健室间。

2.中小学校医人，卫生/保健老师人，专职心理老师人，

兼职心理老师人。大学校医人，专职心理老师人，

兼职心理老师人。

二、学校卫生工作多部门合作机制

1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？ ①是 ②否

2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？ ①是 ②否

3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是 ②否

三、学生常见病监测(市及区县填写)

1.要求辖区内中小学校开展常见病监测的次数？

①一年1次 ②两年1次 ③两年以上1次 ④仅新生入学体检

⑤不要求开展（跳转到题“四”）

2.开展监测的机构是？（可多选）

①辖区疾控中心 ②指定医院或社区医院 ③教委保健所或教委委托有资质的机构

④不清楚

四、上一年度当地学生主要健康问题

1.主要的常见疾病患病率情况（根据体检数据填写）（标注：按照学年统计）

①视力不良□□.□% ②龋齿及口腔疾病□□.□% ③营养不良□□.□ %

④超重肥胖□□.□% ⑤沙眼、结膜炎 □□.□%

2.主要传染病有哪些？（各限选五种，按病例报告数排序，并填写序号及病例报告数）（标注：按照自然年统计）

传染病	序号1	例数	序号2	例数	序号3	例数	序号4	例数	序号5	例数
甲乙类
丙类

注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型肺炎；04艾滋病； 05病毒性肝炎；06脊髓灰质炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血热；10狂犬病；11流行性乙型脑炎；12登革热；13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生儿破伤风；21猩红热；22布鲁氏菌病；23淋病；24梅毒；25钩端螺旋体病；26血吸虫病；27疟疾；28人感染H7N9禽流感。

注2.丙类传染病：29流行性感冒；30流行性腮腺炎；31风疹；32急性出血性结膜炎；33麻风病；34流行性和地方性斑疹伤寒；35黑热病；36包虫病；37丝虫病；38伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病；39手足口病。

3.依据《突发公共卫生事件应急条例》，上一年度学校发生突发公共卫生事件起，报告发病例，报告死亡人。

填表人姓名：_______ 联系电话：填表日期：年月日

表1-2 中小学校开展学校卫生工作情况调查表

（学校相关人员填写，大学不填写）

省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□片区：□（经济状况1；2；3）监测点：□（1城；2郊）学校名称（盖章）：______ ____□□

一、基本情况

1.学校性质：①公办 ②民办 ③其他

2.学校是否为寄宿制学校？ ①是，全部学生住宿 ②是，部分学生住宿 ③否

3.本校区类型：

①小学 ②初级中学 ③高级中学 ④完全中学 ⑤九年一贯制学校

⑥十二年一贯制学校 ⑦职业高中 ⑧其他，请注明

4.在校学生共人，其中男生人，女生人；住校男生人，女生人。

二、学校卫生工作及人员管理

1.上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划？ ①是（查阅文件） ②否

2.上一学年学生常见病防控工作等经费投入元。（如果没有，填0）

3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会次（如果没有，请填“0”）。

4.学校是否有卫生室或保健室？

①有，设卫生室（有《医疗机构执业许可证》）

②有，设保健室（无《医疗机构执业许可证》） ③卫生服务外包 ④没有

5.学校卫生专业技术人员或保健教师（包括专职/兼职) 人（如果没有请填“0”）。

5.1如果有，请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息：（表中只填写数字）

序号	类别	专/兼职	学校卫生工作年限	学历	职称	执业资格证书	上一年度学校卫生培训次数
1
2
3
4

注：类别：1.卫生专业技术人员，2.保健教师； 专/兼职：1.专职，2兼职；

学历：1.中专/高中 2.大专 3.本科 4.硕士及以上； 职称：1.无 2.初级 3.中级 4.副高级 5.正高级；

执业资格证书：1.无证 2.教师证 3.护士执业证 4.临床执业医师资格证 5.公卫执业医师资格证 6.其他

三、学生体检开展情况

1.学校按照《健康体检管理办法》规定每学年组织一次全校学生体检？

①是 ②否，年体检一次 ③基本不开展（跳转至题2）

1.1 如果是，体检项目包括以下哪些？（可多选）

①身体形态（身高、体重） ②血压 ③裸眼视力 ④龋齿 ⑤五官

⑥外科 ⑦内科 ⑧结核菌素试验 ⑨其他，请注明

1.2 如果是，体检后向家长和学生反馈体检结果？ ①是 ②否

2.学校最近一次学生体检时间为年月；应体检学生人，实际体检学生人。

3.学校是否建立学生健康管理档案？ ①是 ②否

四、学校开展健康教育情况

1.在上一学年中，学校是否开设健康教育课或讲座？

①未开设 ②仅健康教育课 ③仅健康教育讲座 ④健康教育课和讲座都有

1.1 如果开设健康教育课或讲座，每学期共______课时，包括哪些内容？（可多选）

①健康行为习惯和生活方式 ②预防疾病 ③安全应急与避险

④心理健康 ⑤生长发育和青春期保健 ⑥其他，请注明______

1.2健康教育课或讲座是否有教材？ ①是 ②否

1.3健康教育课或讲座内容是否按年级划分不同水平？ ①是 ②否

2.在上一学年中，学校开展过哪些健康教育活动(不包括健康教育课或讲座)？（多选）

①未开展 ②板报或宣传报，______次 ③分发健康教育材料，______次

④举行健康相关主题班会，__ _次 ⑤组织健康小报评比，__ _次 ⑥其他，请注明_____

3.在上一学年中，学校是否开展针对学生的心理咨询服务？①是 ②否

五、学生疾病防控

1.在上一学年中，学校是否开展学生常见病防控工作？ ①是 ②否（跳转至题4）

1.1.如果是，学校对下列哪些学生常见疾病开展防控工作？（可多选）

①视力不良 ②龋齿及口腔疾病 ③营养不良 ④超重肥胖 ⑤过敏性哮喘

⑥缺铁性贫血 ⑦沙眼、结膜炎 ⑧寄生虫病 ⑨心理疾病 ⑩其他______

2、学校是否有近视防控专项方案？ ①是 ②否

3、学校是否明确规定领导、校医、老师在近视防控中的职责？ ①是 ②否

4、学校是否主要采用多媒体教学（如投影、电子屏幕等）？ ①是，平均每天电化教学课时为课时，平均每次分钟 ②否

5、学校在非电化教学时是否要求阴天开教室灯？ ①是 ②否

6、学校要求一天做几次眼保健操？ ①0次 ②1次 ③2次

7、学生教科书使用字号是号，练习册、习题字号为号，试卷字号为号。

8.学校是否建立传染病防控工作小组？ ①是 ②否

9.传染病预防控制制度是否健全？ ①是 ②否

9.1 如果建立传染病预防控制制度，主要有以下哪些？（可多选）

①传染病疫情应急预案 ②传染病疫情报告制度 ③晨检制度 ④健康教育制度 ⑤因病缺勤登记 ⑥因病缺勤追踪制度 ⑦因病缺勤复课证明查验制度

⑧新生入学接种卡、证查验制度 ⑨通风、消毒制度 ⑩健康管理制度

？其他，请注明________

10.学校是否确定传染病疫情报告人？ ①是 ②否

六、学校体育活动

1.学校目前每周安排的体育活动情况：

1.1 体育课：（标注：按照学校性质填写，录入软件自动屏蔽）

（小学）一、二年级每周次，每次分钟；三至六年级每周次，每次分钟；

（中学）初中：每周次，每次分钟；高中：每周次，每次分钟。

1.2 早操或课间操：每周次，每次分钟。

1.3 学校组织的课外体育活动：每周次，每次分钟。

2.在上一学年中，学校举办学生体育运动会次，每次天。

七、食品营养工作情况

1.学校午餐的配餐方式：①无配餐（跳转至题3） ②学校食堂 ③配餐公司 ④学校食堂和配餐公司

1.1 若有配餐公司统一配餐，其卫生级别为：① A级 ② B级 ③ C级

2.学校食堂或配餐公司是否每周制定学生午餐营养素的摄入量及带量食谱？①是 ②否

2.1 如果是，是否每周公布结果？ ①是 ②否

3.学校是否设小卖部？ ①是 ②否

3.1 小卖部是否出售含糖饮料（如汽水、茶类饮料、果汁、乳饮料等）？①是 ②否

3.2 小卖部是否出售薯片、辣条、方便面等零食？ ①是 ②否

八、教室环境卫生监测

1.最近两学年在学校进行过次教室环境卫生监测（没有请填“0”并结束答卷）。

1.1 如果有，监测机构为：①疾病预防控制中心 ②卫生监督所

③疾病预防控制中心和卫生监督所 ④其他

1.2 如果有，监测内容为（可多选）：

①课桌椅 ②黑板 ③教室采光 ④教室照明 ⑤微小气候 ⑥噪声 ⑦其他，请注明 ____________

填表人姓名：_______ 联系电话：填表日期：年月日

附件2

表2 学生重点常见病监测表

（区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）

省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□ 片区：□（经济状况1；2；3）

监测点：□（1城；2郊）学校名称（盖章）： □□

学生自填

1.学生编号：年级□□ 编码4位：□□□□ 性别：①男 ②女

2.出生日期：□□□□年□□月□□日体检时间：□□□□年□□月□□日

3.学生填写疾病史：是否患有以下疾病？

(1)肝炎 ①是 ②否 (2)肾炎 ①是 ②否 (3)心脏病 ①是 ②否 (4)高血压 ①是 ②否(5)贫血 ①是 ②否 (6)糖尿病 ①是 ②否 (7)过敏性哮喘 ①是 ②否 (8)身体残疾①是 ②否

专业人员填写下表

4.裸眼视力：右：□.□ （按5.0计数法）左：□.□ （按5.0计数法）

5.龋齿检查：

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

乳牙 □ □□□□ □□□□ □

恒牙 □□□□ □□□□ □□□□ □□□□

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

乳牙 □ □□□□ □□□□ □

恒牙 □□□□ □□□□ □□□□ □□□□

分别将乳牙：龋（d）、失（m）、补（f）；恒牙：龋（D）、失（M）、补（F）记入对应的方格内。

乳牙：龋（d）、失（m）、补（f）；恒牙：龋（D）、失（M）、补（F）

□□ □□ □□ □□ □□ □□

6.身高（厘米）：□□□.□

7.体重（千克）： □□□.□

8.血压：收缩压（毫米汞柱）：□□□

舒张压（毫米汞柱）：□□□

9.是否来月经（仅女生填写）？ ①否 ②是，大约___天一次，每次平均天。

是否遗精（仅男生填写）？ ①否 ②是

填表人/体检人签名：__________填表日期：_____年__月__日

附件3

学生健康状况及影响因素调查表

表3-1 学生健康状况及影响因素调查表（小学版）

省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□

片区：□（经济状况1；2；3）监测点: □（1城；2郊）

学校名称（盖章） □□ 填表日期：□□□□年□□月□□日

A、基本信息

	调查内容	选项
A01	年级	□□
A011	编码4位	□□□□
A02	性别	1. 男 2. 女
A03	是否住校	1. 是 2. 否
A04	你的民族	1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族 4. 壮族 5. 回族 6.其他
A05	近半年，和你一起生活的家庭成员人数	有____人
A051	他们分别包括（可多选）	1. 爷爷奶奶或外公外婆 2. 父亲 3. 母亲 4. 继父（后爸） 5. 继母（后妈） 6. 兄弟姐妹 7. 其他
A06	你每天的刷牙习惯是？	1. 早晚刷牙 2. 早晨刷牙 3. 晚上刷牙 4. 偶尔或从不刷牙
A07	最近两周内，你是否因生病请假？	1. 是，共____天 2. 不是
A08	过去一年内，你是否因生病休学？	1. 是 2. 不是

B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）

	调查内容	选项
B01	你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）	1. 从来不喝 2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上
B02	你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）	1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上
B03	你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）	1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上
B04	你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？	1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上
B05	你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃、烹饪等）	1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上
B06	你是否每天吃早餐？	1. 天天吃 2. 有时吃 3. 从来不吃
B07	你有几天可以做到每天中高强度运动时间累计至少60分钟及以上？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）	1. 0天 2. 1天 3. 2天 4. 3天 5. 4天 6. 5天 7. 6天 8. 7天
B08	你现在平均每星期上几节体育课？	1. 0节 2. 1节 3. 2节 4. 3节 5. 4节 6. 5节及以上

C、欺凌相关行为

	调查内容	选项
C01	在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下何种形式的欺凌？
C011	被恶意取笑	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C012	被索要财物	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C013	被有意排斥在集体活动之外或被孤立	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C014	被威胁、恐吓	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C015	被打、踢、推、挤或关在屋里	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C016	因为身体缺陷或长相而被取笑	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C02	现在你是否会被家长打骂？	1. 没有 2. 有时 3. 经常

D、吸烟、饮酒行为

调查内容

选项

D01

你是否吸过烟，即使只吸过一两口？

1. 是

2. 否跳转到D03

D02

过去30天里，你吸过烟吗？

1. 没有

2. 吸过，过去30天里吸过天

D03

过去7天里，曾在下面场合见到过有人吸烟吗？

1. 没见过有人吸烟

2. 家里

3. 学校

4. 其他公共场合

D04

你是否喝过一整杯酒？

（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）

1. 是,

第一次尝试喝酒的年龄岁

2. 否

E、青春期健康教育

	调查内容	选项
E01	你在学校接受过有关青春期知识的教育吗？	1. 有 2. 没有 3. 不知道
E02	你在学校接受过艾滋病预防教育吗？	1. 有 2. 没有 3. 不知道

3-2 学生健康状况及影响因素调查表（中学版）

省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□

片区：□（经济状况1；2；3）监测点: □（1城；2郊）

学校名称（盖章）： □□ 填表日期：□□□□年□□月□□日

A、基本信息

	调查内容	选项
A01	年级	□□
A011	编码4位	□□□□
A02	性别	1. 男 2. 女
A03	是否住校	1. 是 2. 不是
A04	你的民族	1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族 4. 壮族 5. 回族 6.其他
A05	近半年，和你一起生活的家庭成员人数	有____人
A051	他们分别包括（可多选）	1. 爷爷奶奶或外公外婆 2. 父亲 3. 母亲 4. 继父（后爸） 5. 继母（后妈） 6. 兄弟姐妹 7. 其他
A06	你每天的刷牙习惯是？	1. 早晚刷牙 2. 早晨刷牙 3. 晚上刷牙 4. 偶尔或从不刷牙
A07	最近两周内，你是否因生病请假？	1. 是，共____天 2. 不是
A08	过去一年内，你是否因生病休学？	1. 是 2. 不是

B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）

	调查内容	选项
B01	你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）	1. 从来不喝 2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上
B02	你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）	1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上
B03	你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）	1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上
B04	你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？	1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上
B05	你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃、烹饪等）	1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上
B06	你是否每天吃早餐？	1. 天天吃 2. 有时吃 3. 从来不吃
B07	你有几天可以做到每天中高强度运动时间累计至少60分钟以上？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）	1. 0天 2. 1天 3. 2天 4. 3天 5. 4天 6. 5天 7. 6天 8. 7天
B08	上周一至周五你坐着的（包括在校和在家）累计时间是多少？	1. 平均每天____小时____分钟 2. 不知道或不确定
B09	你现在平均每星期上几节体育课？	1. 0节 2. 1节 3. 2节 4. 3节 5. 4节 6. 5节及以上

C、伤害相关行为

	调查内容	选项
C01	过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？	1. 是，______ 次 2. 否
C02	在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下何种形式的欺侮？
C021	被恶意取笑	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C022	被索要财物	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C023	被有意排斥在集体活动之外或被孤立	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C024	被威胁、恐吓	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C025	被打、踢、推、挤或关在屋里	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C026	因为身体缺陷或长相而被取笑	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C03	过去12个月里，你与他人动手打架几次？	1. 0次 2. 1次 3. 2-5（含5）次 4. 6次或以上
C04	过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？	1. 没有 2. 有时 3. 经常

C05

过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地方游泳？

1. 没有

2. 有，次

C06

现在你是否会被家长打骂？

1. 没有 2. 有时 3. 经常

D、吸烟、饮酒行为

	调查内容	选项
D01	你是否吸过烟，即使只吸过一两口？	1. 是 2. 否跳转到D04
D02	过去30天里，你吸过烟吗？	1. 过去30天里我没有吸过烟 2. 吸过，过去30天里吸过天
D03	过去30天里,你通常每天吸多少支烟?	1. 过去30天里我没有吸过烟 2. 不到1支 3. 每天1-10(含10)支 4. 每天11-20(含20)支 5. 每天超过20支
D04	过去7天里，曾在下面场合见到过有人吸烟吗？	1. 没见过有人吸烟 2. 家里 3. 学校 4. 其他公共场合
D05	你是否喝过一整杯酒？（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）	1. 是, 第一次尝试喝酒的年龄岁 2. 否

E、网络使用(上网包括手机、平板、电脑等)情况

	调查内容	选项
E01	你从来没有上过网	1. 是 2. 不是
E02	你是否有下列情形？
E021	经常上网，即使不上网，脑中也一直浮现与网络有关的事情	1. 是 2. 不是
E022	一旦不能上网，就感到不舒服或不愿意干别的事，而上网则缓解	1. 是 2. 不是
E023	为得到满足感增加上网时间	1. 是 2. 不是
E024	因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会见朋友）失去了兴趣	1. 是 2. 不是
E025	多次想停止上网，但总不能控制自己	1. 是 2. 不是
E026	因为上网而不能完成作业或逃学	1. 是 2. 不是
E027	向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实	1. 是 2. 不是
E028	明知负面后果（睡眠不足、上课迟到、与父母争执）而继续上网	1. 是 2. 不是
E029	为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑情绪才上网	1. 是 2. 不是
E03	你从来不用手机	1. 是（跳转至F01） 2. 不是

E04	你是否有下列情形？
E041	手机24小时不关机	1. 是 2. 不是
E042	手机离开身边会感觉焦虑、烦躁、孤独、易怒	1. 是 2. 不是
E043	你是否曾在上课时用手机聊天或玩游戏	1. 是 2. 不是

F、青春期健康教育

	调查内容	选项
F01	你在学校接受过有关青春期知识的教育吗？	1. 有 2. 没有 3. 不知道
F02	你在学校接受过艾滋病预防教育吗？	1. 有 2. 没有 3. 不知道

G、心理因素

G01. 下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。

最近一周	没有或偶尔（少于1天）	有时 (1-2天)	时常或一半时间 (3-4天)	多数时间或持续 (5-7天)
1）平常并不困扰我的事现在使我心烦	1	2	3	4
2）我不想吃东西；我胃口不好	1	2	3	4
3）我觉得即便有家人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷	1	2	3	4
4）我同别人一样感觉良好	1	2	3	4
5）我很难集中精力做事	1	2	3	4
6）我感到压抑	1	2	3	4
7）我感到做什么事都很费力	1	2	3	4
8）我觉得未来有希望	1	2	3	4
9）我认为我的生活一无是处	1	2	3	4
10）我感到恐惧	1	2	3	4
11）我睡觉后不能缓解疲劳	1	2	3	4
12）我很幸福	1	2	3	4
13）我比平时话少了	1	2	3	4
14）我感到孤独	1	2	3	4
15）人们对我不友好	1	2	3	4
16）我生活快乐	1	2	3	4
17）我曾经放声痛哭	1	2	3	4
18）我感到忧愁	1	2	3	4
19）我觉得别人厌恶我	1	2	3	4
20）我走路很慢	1	2	3	4

表3-3 学生健康状况及影响因素调查表（大学版）

省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□

片区：□（经济状况1；2；3）监测点: □（1城；2郊）

学校名称（盖章）： _□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日

A、基本信息

	调查内容	选项
A01	年级	□□
A02	性别	1. 男 2. 女
A03	是否住校	1. 是 2. 不是
A04	你的民族	1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族 4. 壮族 5. 回族 6.其他
A05	近半年，和你一起生活的家庭成员人数	有____人
A051	他们分别包括（可多选）	1. 爷爷奶奶或外公外婆 2. 父亲 3. 母亲 4. 继父（后爸） 5. 继母（后妈） 6. 兄弟姐妹 7. 其他
A06	你每天的刷牙习惯是？	1. 早晚刷牙 2. 早晨刷牙 3. 晚上刷牙 4. 偶尔或从不刷牙
A07	最近两周内，你是否因生病请假？	1. 是，共____天 2. 不是
A08	过去一年内，你是否因生病休学？	1. 是 2. 不是

B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）

	调查内容	选项
B01	你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）	1. 从来不喝 2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上
B02	你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）	1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上
B03	你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）	1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上
B04	你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？	1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上
B05	你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃、烹饪等）	1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上
B06	你是否每天吃早餐？	1. 天天吃 2. 有时吃 3. 从来不吃
B07	你有几天可以做到每天中高强度运动时间累计至少60分钟以上？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）	1. 0天 2. 1天 3. 2天 4. 3天 5. 4天 6. 5天 7. 6天 8. 7天
B08	过去一周里，周一至周五你坐着的（包括在校和在家）累计时间是多少？	1. 平均每天____小时____分钟 2. 不知道或不确定
B09	你现在平均每星期上几节体育课？	1. 0节 2. 1节 3. 2节 4. 3节 5. 4节 6. 5节及以上

C、伤害相关行为

	调查内容	选项
C01	过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？	1. 是，______ 次 2. 否
C02	在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下何种形式的欺侮？
C021	被恶意取笑	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C022	被索要财物	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C023	被有意排斥在集体活动之外或被孤立	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C024	被威胁、恐吓	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C025	被打、踢、推、挤或关在屋里	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C026	因为身体缺陷或长相而被取笑	1. 从未 2. 有时 3. 经常
C027	过去30天里，是否有人通过电子传媒方式恶意取笑、谩骂、威胁、恐吓或者散布有关你的谣言、影像或视频等？	1. 从来没有 2. 有，次
C03	过去12个月里，你有几次与他人动手打架？	1. 0次 2. 1次 3. 2-5（含5）次 4. 6次或以上
C04	过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？	1. 没有 2. 有时 3. 经常
C05	过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地方游泳？	1. 没有 2. 有，次
C06	过去12个月里，你是否有过自杀的想法吗？
C061	（1）认真考虑过	1. 是 2. 不是
C062	（2）考虑过，并做过如何自杀的计划	1. 是 2. 不是
C063	（3）曾采取措施自杀	1. 是 2. 不是
C064	（4）曾多次采取措施自杀	1. 是 2. 不是
C07	过去12个月里，你是否曾连续2周或更长时间因为伤心绝望而对日常活动失去兴趣？	1. 是 2. 不是
C08	过去12个月里，你是否有意伤害过自己(如用烟头烫、用刀片割伤、用头撞墙等)？	1. 0次 2. 1次 3. 2-5（含5）次 4. 6次或以上
C09	过去12个月里，你曾感到孤独吗？	1. 没有 2. 有时 3. 经常
C10	你感到心情不愉快的主要原因是：	1. 学习压力或成绩问题 2. 就业压力 3. 人际关系 4. 经济情况 5. 感情问题 6. 其他____
C11	过去12个月里，你曾因为担心某事而失眠？	1. 没有 2. 有时 3. 经常

D、吸烟、饮酒行为

	调查内容	选项
D01	到目前为止，你是否曾尝试过吸烟，即使只吸过一、两口？	1. 是 2. 否跳转到D04
D02	过去30天里，你吸过烟吗？	1. 过去30天里我没有吸过烟 2. 吸过，过去30天里吸过天
D03	过去30天里，你吸烟的日子里通常每天吸多少支烟？	1. 过去30天里我没有吸过烟 2. 不到1支 3. 每天1-10（含10）支 4. 每天11-20（含20）支 5. 每天超过20支
D04	过去7天里，曾在下面场合见到过有人吸烟吗？	1．没见过有人吸烟 2．家里 3．学校 4．其他公共场合
D05	你是否喝过一整杯酒（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）？	1. 是，第一次尝试喝酒的年龄_____岁 2. 否跳转到E01

D06

过去30天里，有多少天你至少喝过一杯酒？

1. 我没有喝过酒或仅仅尝过几口

2. 1-9（含9）天

3. 10-19（含19）天

4. 20-29（含29）天

5. 30天

D07

过去30天里，有多少天你在一两个小时内至少喝下5杯酒？

1. 0 天

2. 1-9（含9）天

3. 10-19（含19）天

4. 20-29（含29）天

5. 30天

D08

过去12个月里，你曾有几次因喝酒太多而出现头晕、头疼、嗜睡等醉酒症状？

1. 0 次

2. 1-2（含2）次

3. 3-9 （含9）次

4. 10 次及以上

E、网络使用(上网包括手机、平板、电脑等)及睡眠情况

	调查内容	选项
E01	你从来没有上过网	1. 是 2. 不是
E02	你是否有下列情形？
E021	经常上网，即使不上网，脑中也一直浮现与网络有关的事情	1. 是 2. 不是
E022	一旦不能上网，就感到不舒服或不愿意干别的事，而上网则缓解	1. 是 2. 不是
E023	为得到满足感增加上网时间	1. 是 2. 不是
E024	因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会见朋友）失去了兴趣	1. 是 2. 不是
E025	多次想停止上网，但总不能控制自己	1. 是 2. 不是
E026	因为上网而不能完成作业或逃学	1. 是 2. 不是
E027	向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实	1. 是 2. 不是
E028	明知负面后果（睡眠不足、上课迟到、与父母争执）而继续上网	1. 是 2. 不是
E029	为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑情绪才上网	1. 是 2. 不是
E03	你每天的睡眠时间为？	□□小时□□分钟

F、青春期健康教育

调查内容

选项

F01

你在学校接受过艾滋病预防教育吗？

1. 有 2. 没有 3. 不知道

F02

你曾经发生过性行为吗？

1. 无 2. 和同性发生过

3. 和异性发生过

4. 既和同性也和异性发生过

F03	第一次发生性行为时，你多大年龄？ (不包括接吻、拥抱)	1. 无 2. 11岁或以下 3. 12岁 4. 13岁 5. 14岁 6. 15岁 7. 16岁 8. 17岁 9. 18岁及以上
F04	第一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套？	1. 是 2. 不是
F05	到目前为止，你曾与几个人发生过性行为？	1. 1人 2. 2人及以上
F06	你在最近一次性行为之前有没有饮酒或使用药物？	1. 有 2. 没有
F07	最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套？	1. 有 2. 没有
F08	最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了紧急避孕药？	1. 有 2. 没有
F09	你是否曾经怀孕，或者使他人怀孕过？	1. 有 2. 没有

G、心理因素

下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。

最近一周	没有或偶尔（少于1天）	有时 (1-2天)	时常或一半时间 (3-4天)	多数时间或持续 (5-7天)
1）平常并不困扰我的事现在使我心烦	1	2	3	4
2）我不想吃东西；我胃口不好	1	2	3	4
3）我觉得即便有家人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷	1	2	3	4
4）我同别人一样感觉良好	1	2	3	4
5）我很难集中精力做事	1	2	3	4
6）我感到压抑	1	2	3	4
7）我感到做什么事都很费力	1	2	3	4
8）我觉得未来有希望	1	2	3	4
9）我认为我的生活一无是处	1	2	3	4
10）我感到恐惧	1	2	3	4
11）我睡觉后不能缓解疲劳	1	2	3	4
12）我很幸福	1	2	3	4
13）我比平时话少了	1	2	3	4
14）我感到孤独	1	2	3	4
15）人们对我不友好	1	2	3	4
16）我生活快乐	1	2	3	4
17）我曾经放声痛哭	1	2	3	4
18）我感到忧愁	1	2	3	4
19）我觉得别人厌恶我	1	2	3	4
20）我走路很慢	1	2	3	4

H、近视相关行为

	调查内容	选项
H01	课堂用眼环境
H01a	过去一周里上课时打开教室灯吗？	1. 不开（无论是阴天或不使用投影时） 2. 不用投影时均打开 3. 只阴天上课时开
H01b	在课间休息时，你一般在哪儿活动？	1. 教学楼内 2. 户外（如操场等）
H02	课外用眼情况
H02a	在过去一周里，你平均每天课堂外做作业/读书写字/自习复习多长时间？	1. 不到1小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上 5. 不知道
H02b	为了有更多时间做作业或上自习,你会减少运动的时间吗？	1. 经常 2.有时 3.没有
H03	近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等）习惯
H03a	你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？	1. 从未 2. 偶尔 3. 经常 4.总是
H03b	你天黑后看电子屏幕时关灯吗？	1. 从未 2. 偶尔 3. 经常 4.总是
H03c	你躺着或趴着看书或电子屏幕吗？	1. 从未 2. 偶尔 3. 经常 4.总是
H03d	你走路或乘车看书或电子屏幕吗？	1. 从未 2. 偶尔 3. 经常 4.总是
H03e	你天黑时在宿舍/家读书写字用什么灯光？	1. 同时使用台灯和屋顶灯 2. 仅使用台灯 3. 仅使用屋顶灯 4. 其他 ____
H03f	你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66cm（约3个普通矿泉水瓶长）吗？	1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是 5.从不用电脑
H03g	你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3m吗？	1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是 5.从不看电视
H03h	在近距离用眼时，你多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）？	1. 30分钟-1小时（不含） 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上
H04	屏幕使用时间
H04a	在过去一周里，你平均每天看电视（包括电视游戏如X-BOX）多长时间？	1. 我没有看过 2. 不到1小时 3. 1-2（不含2）小时 4. 2-3（不含3）小时 5. 3-4（不含4）小时 6. 4小时及以上
H04b	在过去一周里，通常你每天用电脑的时间？	1. 我从没有用过 2. 不到1小时 3. 1-2（不含2）小时 4. 2-3（不含3）小时 5. 3-4（不含4）小时 6. 4小时及以上
H04c	在过去一周里，你用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板等）多长时间？	1. 我从没有用过 2. 用过，平均每天 ____小时 ___分钟
H05	其他
H05a	过去一周里，你每天白天户外活动时间是多少？	1. 不到1小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上 5. 不知道
H06	近视情况
H06a	你的父母是否近视？	1.只有父亲近视 2.只有母亲近视 3.父母都近视 4.父母都不近视
H06b	你过去一年内做过几次视力检查?	1. 0次 2. 1次 3. 2次 4. 3次 5. 4次及以上
H06c	你是否检查出任何一只裸眼视力低于5.0？	1. 是 2. 否（结束问卷）
H06d	曾有医生告诉你，你的眼睛有以下问题么？（可多选）	1. 近视 2. 远视 3. 斜视 4. 弱视 5. 其他，请填写_____ 6. 没看过医生
H06e	你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？	1. 眼部手术 2. 药物治疗（如阿托品滴眼液等） 3. 角膜塑形镜 4. 双焦点眼镜（镜片上半部分看远，下半部分看近） 5. 其他治疗措施，请填写 6. 都没有
H06f	你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗？	1. 一直佩戴，从__岁开始佩戴 2. 有时佩戴，从__岁开始佩戴 3. 不佩戴
H06g	你现在的眼镜配制前，接受过以下哪些检查？	1. 验光 2. 散瞳（散瞳治疗后，你在太亮的地方会睁不开眼） 3. 验光和散瞳 4. 都没有

附件4

表4 学生视力不良及影响因素专项调查表

(小学及中学使用)

省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□

片区：□（经济状况1；2；3）监测点: □（1城；2郊）

学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日

	调查内容	选项
401	校内用眼环境
401a	过去一周里上课时开教室灯吗？	1. 不开（无论阴天或不使用投影时） 2. 不用投影时均打开 3. 只阴天上课时开
401b	班级座位定时调换吗？	1. 从不（或仅个别人轮换） 2. 一学期一次 3. 一个月一次 4. 两周一次 5. 每周一次
401c	学校按你的身高调整课桌椅高度吗？	1. 从不或课桌椅不可调 2. 一学年一次 3. 一学期一次 4．两至三个月一次
401d	一天做几次眼保健操？	1. 在校做1次 2. 在校做2次 3. 3次及以上（在家也做）
401e	在课间休息时，你一般在哪里活动？	1. 教学楼内 2. 户外（如操场等）
402	校外用眼情况
402a	在过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间？	1. 不到1小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上 5. 不知道
402b	在过去一周里，你参加英语、数学、写作等文化类补习班共多长时间？	1. 不到1小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上 5. 不知道
402c	你从几岁开始参加课外学习班？	1. 3岁以前 2. 3岁 3. 4岁 4. 5岁 5. 6岁以后（含6岁） 6. 从来没参加过（跳至402e）
402d	你上小学前参加过哪类课外学习班？（可多选）	1. 乐器类（钢琴、古筝等） 2. 文化课类（英语、数学、书法等） 3. 体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、舞蹈、画画等） 4. 棋类（围棋、象棋、国际象棋等）
402e	为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗？	1.经常 2.有时 3.没有
402f	家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？	1. 是，每天不超过____小时____分钟 2. 否
403	读写姿势
403a	你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？	1.从不 2.偶尔 3 经常 4.总是
403b	你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？	1.从不 2.偶尔 3 经常 4.总是
403c	你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）左右？	1.从不 2.偶尔 3 经常 4.总是
403d	你的老师是否提醒你的读写姿势不正确？	1.从未 2.偶尔 3.经常 4.总是
403e	你的父母是否提醒你的读写姿势不正确？	1.从未 2.偶尔 3.经常 4.总是
404	近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等）习惯
404a	你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？	1.从未 2.偶尔 3.经常 4.总是
404b	你在天黑后看电子屏幕时关灯吗？	1.从未 2.偶尔 3.经常 4.总是
404c	你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗？	1.从未 2.偶尔 3.经常 4.总是
404d	你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗？	1.从未 2.偶尔 3.经常 4.总是
404e	你天黑后在家读书写字用什么灯光？	1. 同时使用台灯和屋顶灯 2. 仅使用台灯 3. 仅使用屋顶灯 4. 其他
404f	你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66cm（约3个普通矿泉水瓶长）吗？	1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是 5.从不用电脑
404g	你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3m吗？	1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是 5.从不看电视
404h	在近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）？	1. 30分钟-1（不含1）小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上
405	屏幕使用时间
405a	在过去一周里，你平均每天看电视（包括电视游戏如X-BOX）多长时间？	1. 我没有看过 2. 不到1小时 3. 1-2（不含2）小时 4. 2-3（不含3）小时 5. 3-4（不含4）小时 6. 4小时及以上
405b	在过去一周里，通常你每天用电脑的时间？	1. 我从没有用过 2. 不到1小时 3. 1-2（不含2）小时 4. 2-3（不含3）小时 5. 3-4（不含4）小时 6. 4小时及以上
405c	在过去一周里，你使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）多长时间？	1. 我从没有用过 2. 用过，平均每天____小时 ___分钟
406	其他
406a	过去一周里，你每天白天户外活动时间是多少？	1. 不到1小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上 5. 不知道
406b	你每天的睡眠时间为？	□□小时□□分钟
407	近视情况
407a	你的父母是否近视？	1. 只有父亲近视 2. 只有母亲近视 3. 父母都近视 4. 父母都不近视
407b	你过去一年内做过几次视力检查?	1. 0次 2. 1次 2. 2次 3. 3次 4. 4次及以上
407c	你是否检查出任何一只裸眼视力低于5.0？	1. 是 2. 否（结束问卷）
407d	曾有医生告诉你，你的眼睛有以下问题么？（可多选）	1. 近视 2. 远视 3. 斜视 4. 弱视 5. 其他，请填写_____ 6. 没看过医生
407e	你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？	1. 眼部手术 2. 药物治疗（如阿托品滴眼液等） 3. 角膜塑形镜 4. 双焦点眼镜（镜片上半部分看远，下半部分看近） 5. 其他治疗措施，请填写 6. 都没有
407f	你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗？	1. 一直佩戴，从__岁开始佩戴 2. 有时佩戴，从__岁开始佩戴 3. 不佩戴
407g	你现在的眼镜配制前，接受过以下哪些检查？	1. 验光 2. 散瞳（散瞳治疗后，你在太亮的地方会睁不开眼） 3. 验光和散瞳 4. 都没有

附件5

表5 学校环境健康影响因素调查表

（区/县疾病预防控制中心专业人员填写，大学不填写）

省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□ 片区：□（经济状况1；2；3）监测点: □（1城；2郊）学校名称（盖章）： □□

一、饮水卫生

1.学校采用哪种方式为学生提供饮用水？（多选）

①开水 ②桶装水 ③使用净水器提供的水 ④学生自己带水

⑤直饮水 ⑥其它，请注明

二、食堂卫生

1.学校是否设有学生食堂？①是 ②否（跳转至题 “三”）

2.学校食堂是否持有有效的食品经营许可证？①是 ②否

3.学校食堂从业人员是否有有效的健康合格证明？①没有 ②部分有 ③全部有

4.学校食堂从业人员在上一学年中是否参加过食品安全知识培训？

①没有 ②部分培训 ③全部培训

5.学校食堂是否建立食品安全管理各项规章制度？①是 ②否（跳转至题“三”）

5.1 如果是，主要包括以下哪些制度？（可多选）

①食堂从业人员健康管理制度 ②学校食品采购卫生制度 ③食品库房卫生制度

④食品原材料初加工卫生制度 ⑤食品烹调加工制度 ⑥学校食堂环境卫生制度

⑦食堂设备设施清洗消毒制度 ⑧食品留样制度 ⑨分餐间卫生管理制度

⑩就餐场所卫生管理制度？其他，请注明

三、学校环境影响因素

1.学校厕所类型为？ ①水冲式厕所（跳转至第2题） ②旱厕 ③二者都有

1.1 如有旱厕，旱厕距离食堂米，距离自备供水水源米。（

2.学生厕所（包括独立式公厕、教学楼和宿舍厕所）中：

男厕所总蹲位（坑）数个，女厕所总蹲位（坑）数个。

3.学生课间使用厕所蹲位数人均是否达标？ ①是 ②否

4.学校厕所是否有粪便暴露？①是 ②否

5.厕所及周围5米范围内可用水龙头总数个，

是否备有肥皂：①无 ②部分有 ③全部有

6.学校垃圾集中存放地（或学校外定点垃圾点）距食堂或自备水源的最近距离？

①＜25米 ② ≥25米 ③无食堂和自备水源

四、宿舍卫生（仅供寄宿制学校填写）

1.学校是否有地下或半地下宿舍？ ①是 ②否

2.学生宿舍区是否按标准设立不同功能区域？（可多选）

①管理室 ②盥洗室 ③厕所 ④贮藏室及清洁用具室 ⑤其他

3.宿舍人均使用面积？ ①≥3平方米 ②＜3平方米

4.宿舍是否一人一床？ ①是 ②否

5.宿舍床铺安排是否存在并床现象？ ①是 ②否

6.男、女生宿舍是否分区或分单元布置？ ①是 ②否

7.学校宿舍是否有可通风窗户？ ①是 ②否

8.学校宿舍是否建立卫生管理规章制度？ ①是 ②否

五、学校教室环境卫生

（记录原始数据，每个城区或县选择小学、初中、高中各1所学校填写）

监测时间：□ 1=上午，2=下午，3=晚自习

监测项目	现场测试情况
监测项目	具体指标	教室一	教室二	教室三	教室四	教室五	教室六
班级基本情况	班级学生人数
教室人均面积	长（m）
	宽（m）
	人均面积（m²）
课桌椅分配符合率	检查人数
	身高与课桌符合人数
	身高与课椅符合人数
黑板尺寸	宽（m）
黑板尺寸	高（m）
黑板反射比	黑板入射照度1（lx）
	黑板反射照度1（lx）
	反射比1
	黑板入射照度2（lx）
	黑板反射照度2（lx）
	反射比2

监测项目	现场测试情况
监测项目	具体指标	教室一	教室二	教室三	教室四	教室五	教室六
黑板反射比	黑板入射照度3（lx）
	黑板反射照度3（lx）
	反射比3
	黑板反射比
黑板面平均照度	黑板面照度1（lx）
	黑板面照度2（lx）
	黑板面照度3（lx）
	黑板面平均照度（lx）
黑板面照度均匀度	最小照度
黑板面照度均匀度	黑板面均匀度
课桌面平均照度课桌面均匀度	课桌面照度1（lx）
	课桌面照度2（lx）
	课桌面照度3（lx）
	课桌面照度4（lx）
	课桌面照度5（lx）
	课桌面照度6（lx）
	课桌面照度7（lx）
	课桌面照度8（lx）
	课桌面照度9（lx）
	课桌面平均照度（lx）
	最小照度
	课桌面均匀度
噪声（dB(A)）

调查员1：_______调查员2：_______填表日期：年月____日

附件6

学生常见病及健康危险因素监测任务表

城市	县（区）数	监测学校数	监测学生数
福州市	2	13	3120
福州市区	1	8	1920
长乐区	1	5	1200
龙岩市	2	13	3120
龙岩市区	1	8	1920
漳平市	1	5	1200
南平市	2	13	3120
邵武市	1	7	1680
建瓯市	1	5	1200
武夷山市		1	240
总计	6	39	9360

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