榕医保文〔2017〕28号

 市属（含）以下各公立定点医疗机构、武警总队医院、解放军第四七六医院，市医疗保障基金管理中心：

根据省医保办、省卫计委《关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕14号）及《关于推进设区市按病种收费相关工作的通知》（闽医保办〔2017〕39号）要求，为推进我市医疗服务定价方式改革，逐步实现以按病种收费为主、多种收费方式相结合的收费政策，进一步引导公立医疗机构加强管理、规范医疗行为，控制医疗费用的不合理上涨，减轻患者负担，经市政府研究同意，决定在相关公立医疗机构实行按病种收费改革，现将有关问题通知如下：

一、按病种收费的内涵

按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。医院按此标准收费，医保和患者按规定比例付费。

按规定列入“除外内容”的耗材，以及患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分可单独进行收费，这两部分不计入病种收费标准。除此之外，医院不得另收其他费用。

二、实施范围

在市属（含）以下公立医疗机构、武警总队医院、解放军第四七六医院推出住院首批100个病种统一实行按病种收费。凡主诊断、主操作符合实行按病种收费的基本医疗保险参保人员及自费患者均应纳入按病种收费范围。

三、病种收费标准

本批次按病种收费实行差别化的收费政策，分A、B、C三档确定收费标准，以促进分级诊疗。其中：A档包括福建医科大学孟超肝胆医院、福州市肺科医院、市一医院、市二医院、市中医院、市精神病医院、儿童医院、市皮肤病医院、武警总队医院、解放军第四七六医院；B档包括市六医院、市七医院、市八医院、市妇幼保健院、闽清县精神病防治院、晋安区医院、马尾区医院及各县（市）的县级医院；C档包括各乡镇卫生院及社区卫生服务中心。

福州市相关公立医疗机构首批病种收费标准详见附件1

四、医保支付政策

1.参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。

2. 按病种收费管理规定可另行收费的医保目录内医用耗材费用，纳入医保支付范围，医保结算不设起付线，在设定的最高支付限额以内的费用，由个人和统筹基金按比例分担。设定可另行收费医用耗材结算编码，对应病种编码进行收费和支付结算。可另行收费医用耗材医保最高支付限额的计价单位，以“个”为单位的医用耗材，可根据实际使用数量按每个耗材不超过该耗材单个最高支付限额进行支付；以“套”为单位的医用耗材，对该病种使用此耗材进行打包支付，并按不超过一套耗材的最高限额进行支付。

3. 对患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分，不计入病种收费标准，由患者自行支付。设定“超普通标准床位费”编码“CBZ001000000”,超普通病房标准的床位费按此编码进行收费和支付结算。

4.列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医保医用耗材费用(最高支付限额内)，全额纳入医保费用累计范围。符合职工医保大额医疗费用补充保险、城乡居民医保大病保险支付政策，以及符合医疗救助补助政策的医疗费用，继续按相关规定执行。

福州市相关公立医疗机构病种费用及可另行收费医用耗材个人和统筹基金分担比例详见附件2。

    可另行收费医用耗材计价单位及医保最高支付限额详见附件3。

5.其他统筹区参保患者到相关公立医疗机构就诊的，其医保结算标准由其他统筹区另行制定。

6.若参保患者因未携带社会保障卡住院或因意外伤害住院等无法即时结算的，由医院以自费病人方式纳入按病种收费管理，并通知参保患者出院后持相关住院凭证返回参保地医保经办机构按规定办理报销手续。

五、退出机制

因并发症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各病种退出率严格控制在10%以内。

六、强化实施按病种收费的后续管理及相关要求

（一）相关公立医疗机构要认真制订本院按病种收费工作实施方案并组织实施，完善临床诊疗路径管理，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制，与患者签订《按病种收费知情告知书》，确保医疗质量、合理诊疗。《临床管理路径》、《按病种收费知情告知书》、《按病种收费退出管理流程》按照省卫计委有关规定执行。

（二）各相关公立医疗机构和医保经办机构要做好信息系统的改造工作，确保按病种收费按时实施。

（三）各相关公立医疗机构要切实抓好控费工作，对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担；对实际费用低于病种收费标准的结余部分，作为医院的医务性收入。

（四）实施按病种收费的病种病例，除按本通知规定与医保经办机构结算病种费用外，可不再出具“费用清单”，但仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用清单等信息。

（五）各相关公立医疗机构要建立按病种收费申投诉责任制，进一步畅通沟通渠道。在医疗机构管理职责范围内应解决的问题，如推诿患者、分解住院次数或无故缩短住院时间等方面的申投诉事项由医疗机构负责协调解决。

(六)实施按病种费改革，是改革医院现行收费和医保支付制度、有效控制医疗费用、缓解群众看病贵的一项重要措施，各相关公立医疗机构要充分认识按病种收费改革的重要意义，高度重视，加强政策宣传引导，认真、耐心回应患者关切的问题，取得患者及家属的理解、配合和支持，确保按病种收费工作的顺利实施。

本通知自2017年7月1日起实施。对执行中遇到的新情况、新问题，请及时向市医保局反映。

附件：1.福州市相关公立医疗机构首批病种收费标准表

     2.福州市相关公立医疗机构病种费用及可另行收费医用耗材个人和统筹基金分担比例

3.可另行收费医用耗材计价单位及医保最高支付限额

                              福州市医疗保障管理局

                                 2017年6月22日