各县（市）区政府，市直有关单位：

经市政府研究同意，现将《福州市健康扶贫商业补充保险方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：福州市健康扶贫商业补充保险方案

                  福州市医疗保障管理局      福州市扶贫开发领导小组办公室

                  福州市卫生和计划生育委员会        福州市财政局

  福州市金融办

2017年8月30日

附件：

福州市健康扶贫商业补充保险方案

为深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于打赢脱贫攻坚战的总体部署，结合我市实际，特制定健康扶贫商业补充保险方案。

一、主要目标

在全市统一建立健康扶贫商业补充保险机制，充分发挥商业保险对农村贫困人口看病就医的托底保障作用，进一步提高建档立卡农村贫困人口的医疗保障水平，到2020年底前，有效解决建档立卡农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，促进建档立卡农村贫困人口如期脱贫、稳定脱贫。

二、保障对象

全市建档立卡农村贫困人口，具体名单由市扶贫办核定。

三、运行模式

实行“全市统一政策，属地归口管理”的运行模式。

（一）全市统一政策

2017年9月1日起，福州市健康扶贫商业补充保险的赔付待遇统一按如下规定执行，并实行基本医疗保险、健康扶贫商业补充保险“一站式”结算。

1.医保目录内费用赔付

属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助和精准扶贫医疗叠加保险补偿后，余下部分由健康扶贫商业补充保险赔付90%，年度实际报销封顶20万元。

属于基本医疗保险支付范围的普通门诊（仅限基层定点医疗机构）医疗费用，在基本医疗保险补偿后，余下部分由健康扶贫商业补充保险赔付70%，年度实际报销封顶1000元。

2.医保目录外费用赔付

住院、特殊病种门诊的目录外费用,在城乡居民医疗救助后，余下部分在总费用8%（含）以内的，由健康扶贫商业补充保险赔付50%。

3.附加意外事故医疗费用赔付

因突发、外来、非本人意愿的事故和自然灾害造成的意外伤害，在门（急）诊、住院治疗产生的符合医保目录范围内的医疗费用，扣除基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险补偿和健康扶贫商业补充保险医保目录内费用赔付后，余下部分由健康扶贫商业补充保险全额赔付，年度封顶0.5万元。

（二）属地归口管理

1.投保方式

为确保健康扶贫商业补充保险项目管理的延续性，闽侯、罗源、闽清、连江、永泰等5个县的农业局（扶贫办）继续作为项目业主单位，为当地建档立卡的贫困人口集体投保健康扶贫商业补充保险，所需费用由县财政负责安排。

2.承保期限

闽侯、罗源、闽清、连江、永泰等5个县的人保财险支公司承办本项目的期限延续至2020年12月31日止。

四、项目管理

（一）保费核定

健康扶贫商业补充保险人均保费标准实行一年一核定。

1.2018年：根据历史数据测算结果确定，分别为闽侯190.25元/人、闽清320.50元/人、罗源324.33元/人、连江366.47元/人、永泰261.76元/人。

2.2019年～2020年：综合考虑医药费用自然增长因素， 5个县当年度健康扶贫商业补充保险的人均保费标准统一按照上一年度人均实际赔付支出费用的113%确定，即：

当年度人均保费标准=上一年度人均实际赔付支出费用×113%。

（二）盈亏管理

项目管理遵循“保本微利、风险共担”原则，盈亏管理办法如下：

1.资金结余管理：若当年度保费收入大于赔付支出的，承保单位可由结余部分提取分成，但提取分成额度不得超过当年保费收入的5%。

2、资金超支管理：若当年度保费收入小于赔付支出的，由承保单位分担超支费用，但分担额度不超过当年保费收入的5%。

五、保障措施

（一）明确部门职责分工。市农业局（扶贫办）负责核定建档立卡农村贫困人口名单，如有变动，应实时更新并及时向市医保局、市卫计委通报；并督促各县政府做好与承保公司的对接工作。市医保局负责提供基本医保、健康扶贫商业补充保险“一站式”结算信息化改造的技术支持，并严格加强定点医疗机构的协议管理。市卫计委负责加强医疗机构医疗服务行为、家庭医生签约服务的日常监管。市财政局负责督促5个县安排健康扶贫商业补充保险专项资金。

（二）规范卫生服务管理。市卫计委负责督促基层医疗机构，将建档立卡农村贫困人口全面纳入家庭医生签约服务管理，落实健康评估、免费体检、基层首诊、转诊指导等相关工作。建档立卡农村贫困人口原则上应选择市级及以下医疗机构就医，接诊医疗机构原则上应使用基本医保目录内项目，目录外费用占比应控制在8%以内，目录外费用超过8%以上的部分由接诊医疗机构负责承担。

（三）加强政策宣传引导。市农业局（扶贫办）、市卫计委和市医保局应共同协作，印制专门的宣传册，将宣传册分发至每一贫困户、每个村干部和每个医疗机构，让大家知晓政策内容，营造良好的医疗精准扶贫的社会氛围。