榕医保文〔2021〕13号

各县（市）区医保局、卫健委、民政局，市医保基金中心，市医保数据监测中心，各有关定点医疗机构：

　　为贯彻落实《福州市长期护理保险制度试点实施方案》（榕政综〔2020〕262号），切实做好我市长期护理保险试点工作，现将《福州市长期护理保险失能评估管理办法（试行）》印发你们，请结合实际认真贯彻执行。

　福州市医疗保障局          福州市卫生健康委员会

　　福州市民政局

　　2021年5月19日

公开属性：主动公开

福州市长期护理保险失能评估管理办法

　　（试行）

　　第一章  总则

　　第一条  为加强长期护理保险评估管理，规范长期护理保险评估程序，根据《福州市长期护理保险实施方案》（榕政综〔2020〕262号）、《福州市长期护理保险实施细则》（榕医保文〔2021〕5号），制定本办法。

　　第二条  本办法适用于福州市长期护理保险失能评估管理活动。

　　第三条  长期护理保险失能评估（以下简称“失能评估”）是指依申请对长期护理保险参保人员基本生活自理障碍程度（丧失基本生活自理能力程度）的评估，评估结论作为享受长期护理保险待遇的依据。

　　第二章 职责分工

　　第四条 福州市医疗保障行政部门负责本办法的组织实施。医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）负责失能评估管理、监督等工作，可按规定将失能评估中的受理、审核、履行协议、考核等部分业务委托给有关商业保险机构（以下简称“委托经办机构”）进行经办管理，与其签订委托协议，明确责任、权利与义务。

　　第五条 委托经办机构负责承办片区内失能评估具体业务管理工作，按规定确定定点评估机构，与定点评估机构签订服务协议，对定点评估机构进行管理、考核，具体经办下列工作：

　　（一）失能评估申请的受理及审核；

　　（二）与评估服务机构签定协议，并对其进行监督、考核等管理工作，负责评估人员库的信息维护和更新；

　　（三）利用长期护理保险系统“云评估管理平台”（以下简称“云评估系统”）随机抽取评估员或评估专家及评估机构负责评估工作，委托经办机构安排工作人员对评估工作进行全过程监督；

　　（四）评估结果公示和评估结论送达；

　　（五）失能人员失能状态的调查与回访；

　　（六）评估费用的审核、结算与支付；

　　（七）处理失能评估相关的各类咨询和举报投诉；

　　（八）评估机构的准入审核与管理；

　　（九）评估人员与专家的培训；

　　（十）其他失能评估相关工作。

　　第六条 长期护理保险评估机构依据《福州市长期护理保险失能评估标准（试行）》，对评估对象进行失能评估，出具失能评估结论。

　　第三章 评估机构和评估人员准入条件

　　第七条 长期护理保险评估机构准入条件：

　　（一）在福州市依法独立登记的各级医院（含：乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、门诊部、医养结合机构中的医疗机构等。应具有稳定的评估人员、办公场所、良好的财务资金状况，具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务管理、质量控制管理等制度；

　　（二）符合要求的评估人员总数不少于10人，其中评估专家不少于2人。评估人员只能选择一家定点评估机构进行评估服务；

　　（三）评估机构负责人和评估人员必须无相关违法违规等不良记录；

　　（四）非福州市长期护理保险定点护理服务机构；

　　（五）具有组织、管理和监督评估人员的能力；

　　（六）配备符合本市长期护理保险信息系统联网要求的软、硬件设备、能够按规范使用本市长期护理保险信息系统；

　　（七）其他失能评估相关要求。

　　第八条 评估员和评估专家准入条件：

　　评估员和评估专家应是上述机构中的医务人员和护理员等。

　　（一）评估员

　　评估员是指现场为申请人提供失能信息采集评估服务的人员。要求如下：

　　1.具有良好的职业道德和较高的业务水平，无违法违纪记录，在工作中能够做到客观公正。

　　2.具备临床医学、护理、康复等专业背景，初级职称以上，具有2年以上相关工作经历;

　　3.具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作;

　　4.通过委托经办机构组织的规范化业务培训考核。

　　（二）评估专家

　　评估专家负责评估中异议复核工作，要求如下：

　　1.具有良好的职业道德和较高的业务水平，无违法违纪记录，在工作中能够做到客观公正。

　　2. 取得临床医学、护理、康复等领域中级以上职称，具有5年以上相关工作经历；

　　3. 通过委托经办机构组织的规范化业务培训考核。

　　第九条 评估机构根据自身服务能力，向委托经办机构提出申请。委托经办机构经遴选后，与符合准入条件的评估机构签订评估服务协议，经医保经办机构备案，向社会公布评估机构名单。通过协议约定双方在履行失能评估过程中各自的权利义务。鼓励评估机构为评估人员购买第三方责任险、意外险。

　　第十条 评估人员由委托经办机构统一培训考核合格后，报医保行政部门核准。同时相关人员信息由委托经办机构录入长期护理保险信息系统“云评估系统”。未经医保行政部门核准的人员，不得从事长护险失能评估工作。

　　第十一条 失能评估机构及评估人员应坚持客观、真实、公正原则进行评估工作。与参保人有亲属或利害关系的，或与参保人员所申请的定点护理机构有利害关系的，应当回避。

　　第四章 评估实施

　　第十二条  参保人员因年老、疾病（不含精神类疾病）、伤残等导致失能，基本生活不能自理，失能状态持续6个月以上的（病情不稳定或处于住院治疗状态除外），可通过以下方式申请失能评估：

　　（一）现场申请。可在全市委托经办机构服务网点进行申请；

　　（二）线上申请。通过福州市医疗保障局微信公众号申请。

　　第十三条  申请失能评估的失能人员或其代理人（以下简称“申请人”）需如实填写《福州市长期护理保险失能评估申请表》，并提交下列材料：

　　（一）申请人有效身份证（或户口簿）原件和复印件、申请人医保卡原件和复印件、申请人近期正面免冠照片、委托人有效身份证件；

　　（二）有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检测报告、入出院记录等完整病历材料的原件和复印件；

　　（三）其他相关材料。

　　第十四条  有下列情形之一的，不符合失能评估申请条件，委托经办机构不予受理失能评估申请：

　　（一）在本市统筹区参加职工医疗保险未满一年的；

　　（二）丧失生活自理能力持续不足6个月的；

　　（三）申报材料不全或提供虚假材料的；

　　（四）发生应由第三方依法承担护理及康复费用或按照其他政策已享受护理补贴的；

　　（五）距上次评估结论作出未满6个月的；

　　（六）失能人员申请现场评估地址在我市行政区域外的；

　　（七）其他不符合我市长期护理保险失能评估范围的。

　　第十五条  试点前期，委托经办机构可将所辖片区参保人员的失能评估申请委托片区内定点护理机构代受理，并可由定点护理机构对申请人失能状态进行初步筛查（初步筛查结果不作为评估依据）。定点护理机构可代建议失能评估的参保人员向委托经办机构提交申请及材料。

　　第十六条 委托经办机构接到申请人申请后，应在3个工作日内对申请人提供的材料进行审核。对申请人所提供材料不齐全的，应当一次性告知申请人需要补正的全部材料，并出具《福州市长期护理保险失能评估材料收讫补正告知书》；对申请人所提供材料齐全或经补正后齐全的，应及时通过福州市长期护理保险信息管理系统录入或审核申请信息。

　　第十七条 申请人提供材料不能明确已丧失自理能力持续6个月或第三方赔付情况的，委托经办机构应进行前置调查。前置调查结果应及时通过福州市长期护理保险信息管理系统申请审核受理说明模块录入前置调查结果。

　　第十八条 申请人符合失能评估条件的，由委托经办机构通过“云评估系统”随机派单（系统未派单成功则由委托经办机构指定评估机构）后，委托经办机构应在3个工作日内组织至少1名工作人员陪同评估机构的1名评估员进行现场信息采集。

　　第十九条  评估过程中，应保证至少1名申请人的监护人或直系亲属在场。无明确的监护人或直系亲属的，应有申请人所在社区（村）的相关工作人员在场。

　　第二十条  评估员依据《福州市长期护理保险失能评估标准（试行）》，通过对申请人失能状况的检查，现场采集失能评估信息，经申请人和评估员、委托经办机构三方签字确认后，当场将采集的评估信息录入“云评估系统”并自动生成评估数据。委托经办机构应做好现场评估信息采集录入全过程的视频影像和文字情况记录，并负责相关材料的归档管理。

　　第二十一条 委托经办机构对“云评估系统”生成的评估数据审核确认后，由评估机构作出失能评估结论书，盖章后生效（评估结论有效期1年）。评估结论书应在信息采集后3个工作日内做出。失能评估结论为重度失能的，作为享受长期护理保险待遇的依据。

　　第二十二条  申请人应当积极配合开展现场信息采集工作。申请人有下列情形之一的，当次评估终止：

　　（一）拒不进行失能评估信息采集的。

　　（二）无正当理由不配合失能评估的。

　　第二十三条  评估结论由委托经办机构在3个工作日内，在申请人常住地所在社区委员会、市医疗保障局微信公众号等范围内公示，接受社会监督。公示期为5个工作日。

　　经公示有异议的，异议人应在公示期内向委托经办机构或医保经办机构实名举报的。

　　如公示期满无异议，评估机构在公示期满结束后3个工作日内，评估机构或委托经办机构将《福州市长期护理保险失能评估结论书》送达申请人。

　　第二十四条  申请人对评估结论有异议的，在收到评估结论书5个工作日内向委托经办机构提出复核评估申请的。

　　第二十五条  复评工作由委托经办机构组织开展，复核评估申请受理后，5个工作日内组织现场信息采集工作。信息采集工作参照初次评估流程，从“云评估系统”随机抽选评估专家（原初评评估机构不得承担复核评估的信息采集工作）。复评结论为最终结论，复评结论为重度失能人员按程序予以公示。

　　第二十六条 评估对象或其监护人、代理人认为评估对象失能状态发生明显变化，与当前评估结论不一致的；或评估有效期满前，可以申请重新评估。医保经办机构等通过抽查监督等途径，发现参保人失能状态与现评估结论不一致的，可要求重新评估。

　　申请重新评估的，应当提供失能状态发生变化的病历等相关证明材料。重新评估流程按照初次评估流程执行。其中医保经办机构等要求重新评估的，可不经过“申请”环节。

　　第五章 评估费用

　　第二十七条 申请人首次申请失能评估所发生的评估费用，按200元/人/次，由申请人垫付。经评估后，达到长护险待遇享受资格的，评估费用由委托经办机构承担，委托经办机构在评估结论公示期满后，5个工作日内返还申请人垫付资金；未达到长期护理保险待遇享受资格的，评估费用由申请人承担。

　　第二十八条 复核评估所发生的评估费用，按400元/人/次，由复核评估申请人垫付。经评估后，复评结果与初评结果一致的，评估费用由申请人承担；复评结果与初评结果不一致的，评估费用由委托经办机构承担，委托经办机构在复评结论送达后，5个工作日内返还申请人垫付资金。

　　第二十九条 评估机构对复核评估结果有异议的可向医保经办机构申请进行专家评估小组裁定，试点初期专家评估小组由医保经办机构通过福州市长期护理保险管理信息系统-评估专家库随机遴选相关领域3名评估专家组成。裁定结果与复评结果一致，所发生的评估费用，由提出异议评估机构负责；裁定结果与复评结果不一致，所发生的评估费用，由委托经办机构负责。

　　第三十条 委托经办机构按月将与失能评估机构结算的失能评估费按90%于次月底进行划拨，其余10%作为服务质量保证金，于年终清算考核后结算。

　　第六章  监督管理

　　第三十一条  医保经办机构应当加强对委托经办机构失能评估工作的监督管理，每年不定期通过线上、线下随机抽查等方式进行检查。

　　第三十二条  委托经办机构应建立运行分析、日常巡查、举报投诉、满意度调查等制度，每年按不低于30%比例对承办区内享受长期护理保险待遇的失能人员进行调查回访，适时调整失能等级。

　　第三十三条 委托经办机构应当履行对定点评估机构的协议管理职责，建立评估机构及评估人员的准入退出机制，做好绩效考评工作，重点将评估时效性、抽查合格率、举报投诉处理情况、服务标准化等纳入考核内容，考核结果与服务质量保证金和协议续签等相挂钩，考核结果向社会公示，并报医保经办机构备案。

　　第三十四条  委托经办机构、定点评估机构纳入医保信用管理体系，按照分级分类原则进行监督。

　　第三十五条  任何组织和个人有权对失能评估过程中的违法违规行为进行举报、投诉。

　　第七章  违规处理

　　第三十六条  参与长期护理保险失能评估工作的医保经办机构、委托经办机构、定点评估机构及其工作人员，在组织或者从事长期护理保险失能评估时，有下列行为之一的，由医保行政部门或有关部门责令改正，并可以约谈有关负责人；违反纪检纪律的，对责任人员给予相应处理；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：

　　（一）未按照规定进行评估信息采集的；

　　（二）擅自篡改长期护理保险失能等级评估结论的；

　　（三）利用职务之便非法收受当事人财物的；

　　（四）有违反法律法规和本办法的其他行为的。

　　第三十七条  评估员和评估专家有下列行为之一的，由医保部门移出“云评估专家库”，两年内不得重新进行入库申请，直至不再从事长期护理保险失能评估工作；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：

　　（一）提供虚假评估信息或评估意见的；

　　（二）利用职务之便非法收受当事人财物的；

　　（三）无正当理由不履行职责的；

　　（四）有违反法律法规和本办法的其他行为的。

　　第三十八条  参保人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险基金支出的，由医保经办机构责令退回；构成犯罪的，由医保行政部门移送司法机关追究刑事责任。

　　第八章 附则

　　第三十九条 医疗保障部门可根据试点情况，会同相关部门按照部门职责对本办法内容进行调整和完善。国家、省对长期护理保险政策做出调整的，由市医疗保障部门按照最新文件精神执行。

　　第四十条 本办法实施中的具体问题由福州市医保局负责解释。

　　第四十一条 本办法自2021年6月1日起执行。

　　附件：1、福州市长期护理保险失能评估标准（试行）

　　2、福州市长期护理保险失能评定申请表

　　3、福州市长期护理保险失能评估申请人承诺书

　　4、福州市长期护理保险失能评估结论书

　　5、福州市长期护理保险失能评估材料收讫补正告知书

　　6福州市长期护理保险失能复评结论书

　　7、福州市长期护理保险失能评估公示书

　　8、福州市长期护理保险失能评估结论送达回执