2020年4月13日6时16分左右，在罗源县104国道渡头段，一辆运载水泥管桩的重型半挂牵引车途经长下坡路段，车辆失控撞上路边民房，造成9人死亡10人受伤，直接经济损失约1200万元。 

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、省政府办公厅《关于印发〈福建省较大以上道路交通事故应急救援、善后处理和事故调查工作暂行规定〉的通知》（闽政办〔2016〕142号），并经市政府同意，4月15日，由市应急管理局牵头市交通运输局、市公安局、市总工会、罗源县政府等单位成立福州市人民政府罗源县“4·13”较大道路运输事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派员参加。 

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和隐患整改措施。现将有关情况报告如下： 

一、基本情况 

（一）相关企业情况 

1、福州大运行物流有限公司，涉事车辆闽A5K069号重型半挂牵引车属于福州大运行物流有限公司，注册地址为闽侯县祥谦镇兰圃村公路边5号-1，法定代表人为陈玲；2017年1月9日该公司取得闽侯县运输管理所核发的《道路运输经营许可证》，主要从事道路普通货物运输。公司现有13辆重型货车、8辆挂车，所有车辆均持有效证件，营运手续正常。公司主要负责人陈玲，取得主要负责人《安全生产知识和管理能力考核合格证》，有效期2019年4月30日至2022年4月29日。2019年3月12日，闽侯县交通运输综合保障中心林展云、叶玲和县交通综合执法大队郑孙定三人通过双随机安全检查对大运行物流有限公司进行安全检查，未发现明显问题。 

2、福建省大地管桩有限公司，营业执照统一信用代码：913501057531430060，法定代表人：杨金辉，有限责任公司(台港澳法人独资)，注册资本：850 万美元，注册时间：2003-09月，注册地址：福州市马尾区亭江镇长洋路 279 号（自贸试验区内），营业期限：2003-09-23 至 2053-09-22,经营范围： 预应力混凝土管桩，PC 钢筋、方桩及水泥构件产品、商品混凝土等新型建筑材料的生产。该公司系涉事水泥管桩托运人。 

（二）肇事车辆情况 

1、车头：车牌号为闽A5K069 ，车主为福州大运行物流有限公司，车辆类型为重型半挂牵引车，品牌型号为大运牌，准牵引总质量40000kg。该车《行驶证》检验有效期至2020年11月份。《营运证》年审至2020年11月有效。车辆综合性能检测正常，检测日期为2019年10月8日（综检企业为福州顺泰机动车安全监测有限公司），车辆技术等级为一级。该车已安装GPS，该车GPS装置运行正常。2020年4月8日，罗源县交警大队在江滨北路查处陈勇驾驶闽A5K069超载行为，予以罚款500元，记6分。 

2、挂车：挂车牌号为闽A8461挂，品牌为闽峰，车主为福州昺顺运输有限公司（属福州晋安区），核定吨位32000kg。该车于2019年9月5日通过闽侯县新安车辆服务有限公司进行安全技术检验，检验结果为合格，检验有效期止2020年6月30日。 

该车辆于2020年3月26日和4月2日到连江县东湖镇飞石村国优北201号李鹏所开的修理店检测维修。 

根据闽行健司鉴所〔2020〕痕（安全状态）鉴字第31015号司法鉴定意见书，闽A5K039（闽A8461挂）号重型半挂牵引车下坡连续制动过程中，因摩擦片与制动鼓摩擦剧烈产生热衰退导致制动摩擦力迅速下降。 

（三）肇事驾驶人情况 

肇事驾驶人陈勇，男，出生于1982年11月，福州晋安区人，于 2019 年 12月份入职福州大运行物流有限公司。该驾驶人的《驾驶证》由福州市交警支队核发，证号3501111198211223919 ，初次领证日期为2002年11月5日，准驾车型A2E，有效期至2024年11月5日；《道路从业资格证》由福州市运管处核发，证号3501000020008028263，初次领证时间为 2007 年 6月20日，从业资格类别为道路货运、巡游出租车驾驶员，有效期至2023年8月25日。 

（四）事故道路情况 

1、事故路段情况 

104国道罗源县五里至白塔段公路工程采用二级公路标准设计，设计速度60公里/小时，村镇路段按40公里/小时，整体式路基宽17米，分离式路基单幅宽9米，全长7.521公里，水泥混凝土路面。 事故点位于K0+200交叉口处。 

本次交通事故发生于罗源县松山镇渡头村新国道路段处，属长下坡，连续下坡长度约3.7公里，接转弯（转弯半径200），且有平面交叉口（K0+200）路段。事故点是“Y”型交叉路口，设有交通信号灯控制，水泥路面，国道104线路宽19米，设有中央隔离金属护栏，并划有车道分界线；国道104线旧路路宽7米，交叉处设有导流岛，路口处均划有人行横道线，事故路段为下长坡坡底弯道路段，弯道曲线半径为200米，坡度为2.77%,设有“限速40km/h”标志，路面干燥，视线良好。事故路段两侧边沟(截水沟、坡脚护坡道)外缘距离两侧的建筑物最窄处为2.3米。 

2、该道路路段发生事故情况 

该道路2019年1月23日建成通车到较大事故发生共发生过4起交通事故。2019年6月28日，一辆重型罐式货车发生失控先后撞向一辆轻型普通货车和一辆小型轿车，造成4人轻度受伤。9月13日，一辆重型半挂牵引车发生失控侧滑冲向山体，造成1人轻度受伤。10月20日，一辆重型自卸货车倒车时与一辆重型自卸货车相碰，造成1人轻度受伤。11月15日，一辆自卸货车碰撞路中央水泥护栏，造成1人轻度受伤。 

3、避险车道增设情况 

该道路设计单位认为本项目线位对原G104国道进行优化改善，改进城为近城，提高了道路的安全性，因此本次设计不考虑避险车道的设计。104国道罗源县五里至白塔段公路于2019年1月23日通过验收。2019年4月23日召开的交通设施完善项目施工图审查会，专家提出“建议在合理位置增设避险车道”。2019年6月和9月在104国道渡头村段发生两起交通事故造成5人受伤，4车严重损坏。9月17日县道安办发文县交通运输局《关于对道路交通安全隐患进行整改的通知》（罗道安办〔2019〕31号），11月4日县政府召开专题会议（〔2019〕199号）及11月15日县政府常务会议纪要（〔2019〕33号）:“原则同意启动松山渡头至吕洞段公路避险车道项目建设”。2019年12月委托福州路信设计有限公司进行增设避险车道施工图设计。 

二、事故发生经过及应急处置情况 

（一）事故发生经过 

2020年4月12日22时左右，陈勇驾驶闽A5K069号重型半挂牵引车（后牵引闽A8461挂号重型栏板半挂车）,车上装载水泥管桩，从福建省大地管桩有限公司出发，经G228国道—G104国道，12日22时50分左右到达连江县东湖镇；13日05点30分，东湖镇出发从104国道往罗源方向；06时16分，在途经国道104线2249公里680米处交叉路口（渡头村路段）时,车辆左侧翻，车辆和所载水泥管桩冲向路左先后碰撞隔离护栏、路沿石、信号灯杆及位于道路左侧外停放的车辆、建筑物和人员，造成9人死亡10人受伤。重型半挂车核定载质量32000kg，实际过磅货物总质量为65680kg。事故发生前，在06:07:34-06:13:53时段，该车辆处于40-54K m/h区间内中速行驶（罗源县白塔乡至安井头路段）;在06:14:04(莲花至前房村路段）-06:16:11(事故路段）时段，该车辆处于自61K m/h持续加速至103Km/h的超速行驶状态,事故发生时，肇事货车行驶速度不低于97公里/小时，事故点限速40公里/小时。 

（二）事故应急处置及善后工作情况 

事故发生后，罗源县政府立即启动应急救援预案，分组开展伤员抢救、伤亡人员善后安置、事故调查、交通秩序管理、媒体舆情联络与信息报送等工作。 

受省委副书记、市委书记王宁指派，福州市尤猛军市长、林飞常务副市长、潘东升副市长、林中麟副市长等市领导，市应急、公安、交通等部门和罗源县有关方面第一时间赶赴事故现场，组织现场处置、事故调查、医疗救治、善后处理等工作。省应急管理厅、公安厅、交通厅等部门领导也到现场指导救援处置工作。 

罗源县及时组建“一对一”小组负责伤者救治、逝者善后、家属接待等工作，积极协调闽A5K069号重型半挂牵引车投保的平安保险公司垫付9名死者36万元丧葬费用，协调保险公司、肇事车方支付12万元伤者治疗医药费用。截至5月18日，9名死者（含肇事司机）遗体均已火化安葬，8名死者家属已领取事故赔偿款。 

三、事故原因和性质 

根据罗源县公安交警大队2020年4月26日出具的《道路交通事故认定书》（第350123120200000031号）以及事故调查组对相关单位、人员的调查，对造成这次事故的原因分析如下： 

（一）直接原因 

陈勇驾驶载物超过核定载质量且捆扎不牢的闽A5K069号重型半挂牵引车（后牵引闽A8461挂号重型栏板半挂车）,途经事故下长坡路段，未按操作规范安全驾驶，致制动性能热衰退，造成车辆制动性能下降后失控，是造成事故发生的直接原因。 

（二）间接原因 

1、福州大运行物流有限公司企业安全生产主体责任不落实。未对肇事驾驶员陈勇进行安全教育培训；未教育和督促陈勇严格遵守国家道路交通安全有关法律、法规；对车辆的二级维护不到位，没有安排车辆到二类以上机动车维修点进行维护；未健全安全事故隐患排查治理制度，未采取有效管理措施及时消除事故隐患，对长期违法超载运输水泥管桩的行为失控失管。 

2、福建省大地管桩有限公司落实企业安全生产主体责任不到位。未与运输承包单位明确各自的安全生产管理职责，未对运输承包单位在其场地内的安全生产工作统一协调、管理；未落实交通运输管理部门有关货运源头单位的安全管理规定，导致超载运输水泥管桩的车辆出厂上路。 

3、罗源县政府隐患排查治理不到位，在隐患未整改到位的情况下，没有督促相关单位采取有效措施管控事故风险； 

4、罗源县交通运输局推动事故路段增设避险车道不够有力，对负责整改的交通信号灯、电子警察及区间测速设备均未尽快组织验收、移交公安交警部门；作为治超牵头单位，落实常态化制度化治超不力，在道路交通隐患未排除情况下，未采取有效措施，管控事故风险； 

5、松山镇政府虽然对事故路段隐患进行了排查并上报，但是对该路段周边流动摊点排查治理不到位，未充分评估事故点人员聚集可能产生的风险； 

6、松山派出所对重点路段打击超载超限行为不够有力，没有形成高压态势； 

7、闽侯县交通运输局作为福州大运行物流有限公司行业监管部门，日常监督管理不到位，对企业存在长期超载行为失管失察。 

8、马尾区交通运输局排查货运源头企业不够到位，对在长期运输过程存在大量违法违规行为的运输企业和与之相关联的货运源头企业没有列入重点监管； 

9、连江县飞石治超站落实24小时勤务制度不到位，在肇事车辆通过时没有及时发现查处； 

10、交通运输、公安交通管理部门治超联合执法常态化制度化工作不够落实，信息共享，案件协查机制不够健全。 

（三）事故性质 

经调查认定，罗源县“4·13”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。 

四、事故责任和处理建议 

（一）建议移交司法机关人员 

1、陈勇，闽A5K069号重型半挂牵引车驾驶人，涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。 

2、柴可信，中共党员，福州大运行物流有限公司实际控制人 ，企业主体责任落实不到位，企业运输长期存在超载行为，对驾驶员管理教育不到位，对本起事故负有直接管理责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。 

（二）有关公职人员 

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交福州市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分和有关单位的处理意见，由福州市纪委监委提出；涉嫌刑事犯罪人员，由福州市纪委监委移交司法机关处理。 

（三）建议给予行政处罚的单位和人员 

1、福州大运行物流有限公司，落实企业安全生产主体责任不到位，建议由福州市应急管理局予以行政处罚。 

2、陈玲，福州大运行物流有限公司法定代表人，未履行主要负责人安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，建议由福州市应急管理局予以行政处罚。 

3、福建省大地管桩有限公司，安全生产管理制度不健全，未落实企业合法装载责任，对装载存在超载行为失管失查，建议由福州市应急管理局予以行政处罚。涉嫌违法的有关人员，建议移送司法机关进一步调查处理。 

4、杨金辉，中共党员，福建省大地管桩有限公司法定代表人、总经理，安全生产管理制度不健全，隐患排查不到位，建议由福州市应急管理局予以行政处罚。 

（四）建议由企业处理人员 

1、杨晓彬，福建大地管桩有限公司副总经理，分管公司生产安全工作，落实隐患排查制度不到位，建议由福建大地管桩有限公司予以处理。 

2、何文军，中共党员，福建大地管桩有限公司环安部主任，落实隐患排查制度不到位，建议由福建大地管桩有限公司予以处理。 

（五）对相关单位的处理建议 

1、罗源县交警大队，按照勤务安排2020年1月1日至4月12日共在事故路段沿线共查处32起超载违法行为，但未按照相关规定及时将货运车辆违法行为抄告给同级交通运输管理部门，建议由罗源县公安局通报批评。 

2、马尾区交通运输局，排查货运源头企业不够到位，对在长期运输过程存在大量违法违规行为的运输企业和与之相关联的货运源头企业没有列入重点监管，建议由马尾区政府通报批评。  

3、罗源县政府隐患排查治理不够到位，落实治超政府主体责任不够到位。责成罗源县政府向市政府作出深刻检查，并提出整改措施； 

4、市交通运输局指导本系统道路交通隐患整治不够到位，全市治超联合执法常态化制度化不够落实，由市安委会予以通报批评。 

5、中交第一公路勘察设计研究院有限公司对增设避险车道论证不够充分等问题，建议由其主管单位处理。 

五、事故防范措施建议 

一、罗源县政府要加大事故隐患排查治理力度，制定切实可行的隐患整改方案，推进事故路段隐患整改，深入开展104国道沿线加强提升工程，砍伐沿线遮挡视线树木，增设路面减速震荡标线、指示标线以及标志标牌，增设中央组合式护栏，增加部分波形护栏和渠化岛防撞护栏等；加快推进104国道避险车道和卸载场建设；同时要加强隐患整改期间风险管控，落实政府治超主体责任，加大常态化流动联合执法力度，加强路面管控，严厉打击超载超限违法行为，对已经安装的监控，包括限速探头等安全设施要尽快投入使用，防范事故发生。 

二、交通运输管理部门一是要切实履行治理超载超限牵头责任，尽快建立治超工作联席会议制度，明确各组成部门职责，推进完善“国家统一领导、地方政府负责、部门协作实施、责任倒查保障”工作机制，形成治超综合治理合力；二是要进一步推进治超联合执法常态化制度化，落实联合执法工作联席会议。交通运输、公安部门要指定相应数量的专职治超执法人员全面进驻公路治超检测站（点）联合执法，保障联合执法需求。对于未设置公路治超检测站（点）的地区，要成立交通运输、公安部门的联合执法队伍，共同制定详细的勤务工作计划开展流动治超；对于本辖区国省干线存在故意绕行逃避检测或者短途超限运输情形的路段和重点农村公路要开展定期和不定期的流动联合治超。三是要大力推进货物装载源头管理制度化。建立并落实货运车辆装载、计量、放行、责任追究等制度，确保出场（站）货车合法装载；要依托联席会议制度，明确行业主管部门对货物装载源头企业合法装载的监管职责，同时建立信息通报和案件协查移送机制，形成监管合力。四是要加大公路安全隐患治理力度。五是要加强货运市场和维修市场秩序的管理。 

三、公安交通管理部门一是要加强路面秩序管控，对容易出现的超载货车快递物流站场、工业园区、建筑工地、货运站场、港口码头、大件货物集散中心等装载源头周边道路，城市周边道路、高速公路、国省道等超载违法突出的重点路段，要加强执法形成严管高压态势：二是要加强信息通报，建立信息共享、信息通报、完善联勤联动等工作机制，形成整治合力；三是排查治理道路隐患。加大对临水临崖、急弯陡坡、隧道桥梁、交叉路口、公路沿线摆摊设点的隐患排查，依托道安办推动隐患整治措施落到实处。 

福州市人民政府罗源县“4·13” 

较大道路运输事故调查组 

2020年6月15日