仓山玖号桦贸餐饮店“7·31”一般瓶装液化石油气爆炸事故调查报告
2023年7月31日5时41分许,仓山区台屿路钱隆奥体城198号玖号桦贸餐饮店发生一起瓶装液化石油气爆炸事故,造成3人受伤,直接经济损失约70万元。
事故发生后,省、市、区各级领导高度重视,省委周祖翼书记、赵龙省长、市委林宝金书记分别作出重要批示,要求集中力量排查整治燃气安全风险隐患,做好事故调查,分析事故原因,举一反三。接到事故报告后,省住建厅、市建设局、市消防救援支队、仓山区政府等单位领导赶赴现场指导事故应急处置和善后处置工作。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及市委主要领导要求,市应急管理局牵头市建设局、市场监管局、商务局、公安局、总工会、消防救援支队、仓山区政府等单位成立福州市仓山玖号桦贸餐饮店“7·31”一般液化石油气爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请市纪委监委派人参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范和整改措施。
经调查认定,仓山玖号桦贸餐饮店“7·31”一般瓶装液化石油气爆炸事故是一起因员工误操作以及管理人员应急处置不当引发的生产安全责任事故。
一、相关单位情况
(一)福州市仓山区玖号桦贸餐饮店。类型:个体工商户;经营场所:福建省福州市仓山区建新镇台屿路198号华威商贸中心二期5#楼1层03商铺;注册日期:2021年11月09日;经营者:曾香金;许可项目:餐饮服务;食品销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:食品销售(仅销售预包装食品);外卖递送服务(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开通经营活动)。
(二)福建久号餐饮管理有限公司 。类型:有限责任公司;注册地址:福建省福州市鼓楼区洪山镇梁厝路79、81、83店面;成立日期:2015年9月16日;法定代表人:梁齐江;营业期限:2015年9月16日至2045年9月15日;经营范围:一般项目:餐饮管理;企业管理;企业管理咨询;外卖递送服务;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);酒店管理;单位后勤管理服务;市场营销策划;商业综合体管理服务;日用品销售;物业管理;非居住房地产租赁;柜台、摊位出租;农副产品销售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:餐饮服务;食品销售;食品互联网销售;城市配送运输服务(不含危险货物);道路货物运输(不含危险货物);烟草制品零售;酒类经营(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。与福州市仓山区玖号桦贸餐饮店签定加盟协议,负责店长培训工作。
(三)福州川田石化有限公司。类型:有限责任公司;住所:福州市晋安区福马路中段石化公司三楼(办公)晋安区鼓山镇樟林村(经营地);成立日期:1994年11月05日;法定代表人:陈振;注册资本:肆佰伍拾万圆整;营业期限:1994年11月05日至长期;经营范围:许可项目:危险化学品经营,燃气经营;燃气燃烧器具安装、维修。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:林业产品销售;农副产品销售;日用百货销售;家用电器销售;第一类医疗器械销售;建筑材料销售;功能玻璃和新型光学材料销售;化工产品销售(不含许可类化工产品);电气设备销售;贸易经纪;石油制品销售(不含危险化学品)。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)为福州市仓山区玖号桦贸餐饮店配送液化石油气,入户安检不到位,未检查出燃气泄漏报警器存在的问题。
二、事故发生经过
7月31日上午5点24分左右,员工韦清华到店内,启动店内电源开关,为店内所有电气设备通电,5点26分,韦清华误操作打开没有连接气化器的50kg液化石油气瓶阀门,液化石油气呈雾状喷出,导致液化石油气大量泄漏,韦清华慌乱无措,在现场不断用手机打电话将情况报告店长方智杰,5点36分,方智杰到门店后迅速关闭处于泄漏状态的液化石油气瓶阀门,随后方智杰开启了另一个连接气化器的液化石油气瓶阀门,并启动店内蒸汽发生器。5点38分45秒,燃气泄漏探测器报警,一分钟后停止报警,燃气泄漏报警器主机全程未报警。5时41分13秒,蒸汽发生器自动点火引爆与空气混合的液化石油气,造成2名员工烧伤,1名路人受伤。
三、事故现场情况
经现场查勘、比对监控视频、询问相关人员,该店使用福州川田石化有限公司50kg规格液化石油气液相钢瓶两瓶(钢瓶条码分别为:0203999871、0203999982),通过气化器强制气化后再通过镀锌管供气系统向厨房供气。两个液化石油气钢瓶其中一个钢瓶(钢瓶条码:0203999871)通过液相管、镀锌管与气化器连接,液相管与钢瓶连接侧处于断落状态,液相管手轮残留在钢瓶上。液相管与镀锌管连接侧连接完好,液相管与镀锌管连接处球阀处于开启状态;另一个钢瓶(钢瓶条码:0203999982)封口盖未拆除,为备用瓶,充装重量95.49kg(含瓶重量),现场实际称重79.55kg(含瓶重量),液化石油气泄漏15.94kg。两个液化石油气钢瓶均在检验周期内(下次年检时间为2025年5月),钢瓶阀门关紧后无漏气现象。
韦清华误操作打开备用钢瓶(钢瓶号:0203999982),导致大量液化石油气泄漏,泄漏的液化石油气弥漫在餐厅各个角落,并在餐厅后半部形成爆炸性气体,遇蒸汽发生器点火后发生爆炸。
四、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
5时42分,福州市消防救援指挥中心接到报警,称位于仓山区台屿路钱隆奥体城198号久号食堂餐厅发生液化石油气爆炸。接到事故信息后,相关单位立即响应,5时52分,消防救援部门到达现场进行应急处置工作。
(二)事故现场应急处置情况
6点左右,仓山区委区政府领导、消防、公安、应急、建设、建新镇等部门第一时间赶赴现场组织救援工作,消防救援大队、医疗急救等单位分工协作各司其职,开展事故现场救援、勘查、事故取证和交通疏导工作。
(三)医疗救治和善后情况
5时58分,120医疗救治人员到达现场开展救援工作,将店内工作人员方智杰、韦清华送往协和医院救治,将路人林明良送往市二医院救治,目前三人均无生命危险,事故各项善后工作措施得当,平稳有序。
(四)事故应急处置评估
事故发生后,仓山区公安、消防、医疗、应急管理等部门和建新镇能够第一时间启动响应,迅速赶赴现场开展应急处置和组织开展救援行动,应急处置措施得当,未造成次生、衍生事故,应急处置科学有效。
五、事故原因分析
(一)直接原因
员工韦清华误操作打开未连接气化器的液化石油气瓶阀门,导致液化石油气大量泄漏,方智杰到店关闭气瓶阀门后在未充分通风、切断电器设备电源的情况下,打开另一个连接气化器的液化石油气瓶阀门,启动蒸汽发生器,蒸汽发生器自动点火引燃液化石油气与空气混合的气体引发爆炸。
(二)间接原因
1、福州市仓山区玖号桦贸餐饮店未制定事故应急预案并组织演练,虽已安装燃气泄漏报警器,但未加强管理,未确保燃气泄漏报警器有效并发挥作用,店长方智杰在经过培训的老员工请假不在岗的情况下随意指派未经培训的员工韦清华操作液化石油气瓶阀门。
2、仓山区政府对餐饮场所燃气安全监管不够到位。
3、仓山区建设局指导送气企业入户安检不够到位。
4、仓山区商务局计划组织对餐饮场所的安全检查不够到位,检查效果不够明显。
5、仓山区应急管理局指导建新镇开展规模以下餐饮场所安全检查不到位。
6、建新镇政府城建办工作人员和社区网格员安全检查能力有待提高,虽已按照区建设局提供的标准清单检查,但今年在先后四次对玖号桦贸餐饮店的检查中,未纠正液化石油气安全告知牌挂在瓶组间内未挂在醒目位置的问题。
六、对有关责任人和责任单位的处理意见
(一)对事故有关责任人和责任单位的行政处罚建议
1、福州市仓山区玖号桦贸餐饮店对液化石油气安全管理不到位,随意指派未经安全培训的员工操作液化石油气阀门,未能确保燃气泄漏报警器有效发挥作用,对本起事故负有责任,建议由仓山区应急管理局予以行政处罚。
2、福建久号餐饮管理有限公司未建立安全教育培训档案,建议由仓山区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第四款(生产经营单位有下列行为之一的,责令限期改正,处十万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿,并处十万元以上二十万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款:(四)未如实记录安全生产教育和培训情况的;)予以行政处罚。
3、福州川田石化有限公司入户安检不到位,建议由仓山区建设局按照《城镇燃气管理条例》第十七条第一款(燃气经营者应当向燃气用户持续、稳定、安全供应符合国家质量标准的燃气,指导燃气用户安全用气、节约用气,并对燃气设施定期进行安全检查。)予以行政处罚。
4、梁齐江,福建久号餐饮管理有限公司主要负责人安全生产履职不到位,建议由仓山区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款(生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处二万元以上五万元以下的罚款;逾期未改正的,处五万元以上十万元以下的罚款,责令生产经营单位停产停业整顿。)予以行政处罚。
(二)建议由政府处理的单位
1、仓山区政府。责令其向福州市政府作书面检查。
2、仓山区建设局、商务局、应急管理局、建新镇政府。由市安委会对其通报批评,并约谈分管领导。
七、事故防范措施建议
针对本次事故暴露出的问题,为切实落实党政领导责任、属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任,有效防范类似事故再次发生,提出以下建议:
(一)全面开展燃气安全隐患排查整治。各县(市)区政府和各级燃气管理部门要严格按照《国务院安全生产委员会关于印发<全国城镇燃气安全专项整治工作方案>的通知》(安委〔2023〕3号)、《福建省人民政府安全生产委员会关于印发<福建省城镇燃气安全专项整治实施方案>的通知》(闽安委〔2023〕16号)和《福州市人民政府办公厅关于全面开展燃气安全隐患排查整治和群租房整治专项行动的通知》(榕政办发〔2023〕17号)文件要求,在全市范围内开展燃气安全隐患整治工作。要加强统筹协调,建立工作机制,围绕重点任务,组织城乡建设、市场监管、商务、应急管理、交通运输、公安、消防救援以及教育、文化旅游、卫生健康、民政等相关部门和街道(乡镇),协调联动开展排查整治。排查整治要组织动员专业技术人员参与,做到真正发现问题、真正整改到位,提高排查整治工作质量。要督促相关企业对照专项整治任务和要求,自查自改燃气安全风险隐患。
(二)严厉打击燃气行业违法违规行为。要组织开展联合执法,形成“打非”工作合力,通过暗查暗访、联合执法、集中执法等方式,加大对燃气行业非法运输、违法经营行为的监督检查,严厉打击非法经营、非法倒装、非法储存瓶装液化石油气等行为。
(三)强化燃气安全使用宣传。充分利用广播电视、网络媒介、挂图、公益广告等宣传介质以及户外电子屏、广告屏、公交地铁流动广告等宣教资源,加强燃气安全宣传报道。通过制作专题节目、编制事故警示短片等各类方法手段,广泛进行燃气安全等法律法规、常识知识、案例警示等内容的宣传教育。营造良好燃气安全舆论氛围,引导广大群众自觉保护燃气设施,自觉抵制“问题气”、“问题瓶”、“问题阀”、“问题软管”,确保燃气使用环节安全。组织街道(乡镇)、社区、物业、学校等全社会各方面,久久为功,持续加强宣传教育,普及燃气安全使用和应急处置知识,提升社会公众防范和化解燃气安全风险隐患的意识和能力。燃气经营企业加强安全用气知识宣传,指导从业人员增强安全意识。
(四)健全举报机制。鼓励全社会共同参与燃气安全工作,对使用“黑气”、操作人员未持有培训证书、餐饮店未安装燃气报警器、违法违规运输燃气等线索进行举报的,给予举报人奖励。